Over 500 mødre og babyer blev svigtet: Chokrapport afslører alvorlige fejl på hospital

Når vi taler om fødsler, forestiller de fleste af os os et sted, hvor tryghed, omsorg og faglighed går hånd i hånd. Men en ny rapport fra Storbritannien tegner et langt mørkere billede.

En omfattende undersøgelse af fødeafdelingerne på Nottingham University Hospitals NHS Trust har afsløret, at mere end 500 mødre og babyer enten døde eller blev udsat for potentielt undgåelige skader som følge af alvorlige og langvarige systemfejl.

Ja, du læste rigtigt.

Rapporten, der er den største fødeundersøgelse i NHS’ historie, er blevet ledet af den erfarne jordemoder Donna Ockenden. Konklusionen er brutal: Ledelsen kendte til problemerne i årevis, men undlod at handle.

Tragiske konsekvenser

Undersøgelsen identificerede 520 tilfælde, hvor mødre eller babyer oplevede potentielt undgåelig skade eller dødsfald.

Blandt disse var mindst 156 babyer, der mistede livet, herunder 94 dødfødte børn og 62 nyfødte, som døde kort efter fødslen. Derudover mistede seks kvinder livet.

Ifølge rapporten skyldtes flere af dødsfaldene blandt andet iltmangel under fødslen, fejl i håndteringen af komplicerede fødselsforløb, infektioner erhvervet på hospitalet samt mangelfuld efterbehandling.

Det er den slags tal, der får enhver kommende mor til at synke en ekstra gang.

Den største fødeundersøgelse i NHS’ historie

Undersøgelsen er ikke bare omfattende – den er den største gennemgang af fødeområdet, der nogensinde er gennemført i det britiske sundhedsvæsen NHS.

Mere end 2.500 familier og over 800 ansatte har bidraget til arbejdet, som har afdækket alvorlige problemer, der strækker sig over mange år.

Rapporten peger på en række konkrete fejl i behandlingen af gravide og fødende kvinder. Blandt andet blev babyers tilstand under fødslen ikke overvåget korrekt, CTG-kurver blev fejlfortolket, faresignaler blev overset, og bekymringer blev ikke sendt videre til erfarne læger i tide.

Ifølge undersøgelsen blev adskillige muligheder for at opdage forværringer, reagere på advarselstegn og gribe ind på rette tidspunkt forpasset.

“Vi lærte af det” – men gjorde det tilsyneladende ikke

Et mønster går igen gennem hele rapporten: Familier blev ofte forsikret om, at hospitalet ville lære af fejlene.

Problemet var bare, at de samme fejl fortsatte.

Rapporten beskriver, hvordan advarselssignaler hos både mødre og babyer blev overset, hvordan bekymringer ikke blev videregivet til erfarne læger, og hvordan kritiske situationer ikke blev håndteret hurtigt nok.

I flere tilfælde fik familier endda at vide, at deres barns død skyldtes naturlige årsager, selvom det ifølge undersøgelsen ikke var tilfældet.

En giftig kultur bag kulisserne

Noget af det mest opsigtsvækkende i rapporten handler ikke om medicinske fejl – men om arbejdskulturen.

Ansatte beskriver et miljø præget af mobning, magthierarkier, nepotisme og frygt for at sige fra.

En medarbejder fortalte, at dårlig opførsel var blevet så normaliseret, at folk nærmest ikke længere lagde mærke til den.

Det lyder lidt som den arbejdsplads, vi alle håber aldrig at ende på. Bare med den forskel, at konsekvenserne her handlede om menneskeliv.

Undersøgelsen peger også på en kultur, hvor dårlige resultater blev bortforklaret som “kendte komplikationer”, frem for at blive undersøgt og forbedret.

Personalemangel og pressede medarbejdere

Selvom rapporten retter hård kritik mod kulturen på hospitalet, peger den også på alvorlige strukturelle problemer.

Mange medarbejdere beskrev en hverdag præget af kronisk personalemangel og et arbejdspres, der ofte oversteg, hvad de vurderede var forsvarligt. Flere ansatte fortalte, at de rutinemæssigt arbejdede ud over sikker kapacitet, mens ledelsen ifølge rapporten ofte blev opfattet som usynlig, utilnærmelig og langsom til at reagere på bekymringer.

Kvinder følte sig ikke hørt

Mange kvinder fortalte, at deres bekymringer under graviditeten blev ignoreret.

Nogle oplevede at blive afvist, når de kontaktede hospitalet om nedsatte fosterbevægelser eller andre komplikationer. Andre blev opfordret til at blive hjemme og fik telefoniske vurderinger, selv når de burde have været undersøgt fysisk.

Rapporten fremhæver også problemer med mangelfuld støtte til kvinder, der ikke talte engelsk som førstesprog, samt beretninger om racistiske holdninger over for sorte kvinder.

Også efter døden svigtede systemet

Noget af det mest hjerteskærende i rapporten handler om behandlingen af familier efter et dødsfald.

Undersøgelsen fandt gentagne eksempler på manglende respekt for afdøde babyer og deres familier. I ét tilfælde blev et meget tidligt født foster fejlagtigt bortskaffet som klinisk affald.

Det er næsten umuligt at forstå, hvordan sådanne fejl kan ske – og endnu sværere at forestille sig den smerte, de efterladte familier må have oplevet.

“Det må aldrig ske igen”

I rapportens indledning understreger undersøgelsesleder Donna Ockenden, at de mange familier fortjener, at deres oplevelser fører til reel forandring.

“Vi skylder hver eneste mor, hver eneste baby og hver eneste familie, hvis frygtelige oplevelser er dokumenteret her, at de aldrig bliver gentaget,” skriver hun.

Hun advarer samtidig mod den kultur, hvor fejl og skader blev nedtonet eller bortforklaret, og understreger, at denne måde at håndtere problemer på må stoppe.

Sagen får betydning for hele landet

Konsekvenserne af rapporten rækker langt ud over Nottingham.

Den britiske sundhedsminister James Murray har meldt ud, at erfaringerne fra sagen skal bruges som en del af en national plan for at forbedre fødsels- og neonatalområdet i England. Målet er at sikre, at lignende svigt ikke gentager sig andre steder i sundhedsvæsenet.

Hospitalets ledelse har samtidig udsendt en offentlig undskyldning, hvor de erkender ansvaret for svigtet.

“Vi svigtede jer,” lød det blandt andet i udtalelsen.

Ifølge Tyla henviste Nottingham University Hospitals NHS Trust til denne officielle undskyldning, da mediet bad om en kommentar til rapportens konklusioner.

For familierne kommer undskyldningerne dog efter mange års kamp for at blive hørt.

Og måske er det netop rapportens vigtigste pointe: At ingen mor nogensinde igen skal stå tilbage med følelsen af, at hendes bekymringer blev ignoreret, når det vigtigste i verden stod på spil.

Vores team kan have anvendt AI til at assistere i skabelsen af dette indhold, som er gennemgået af redaktørerne.